Тонкощі лазерного видалення судин

  • 02 березня 2018
  • Переглядів: 2760

Лазери використовують для лікування варикозних вен з 1970 року, проте прийнятних результатів вдалося досягти після появи в 80-і роки імпульсного лазера на барвниках. У 90-ті роки розробили лазери зі збільшеними довжинами хвиль, завдяки чому лікування стало безпечнішим і ефективнішим. Ідеальний лазер повинен мати довжину хвилі, необхідну для поглинання гемоглобіном судини, здатність проникати на глибину цієї судини, не пошкоджувати шкіру і впливати на судину повільно.

Труднощі лазерної терапії вен ніг в тому, що вени сильно розрізняються за розміром, кольором і глибиною розташування, тому використання одного виду лазера для всіх видів судин не може давати хороших результатів.

Розробка довгоімпульсних неодимових лазерів з довжиною хвилі 1064 нм стала багатообіцяючим етапом в лікуванні вен нижніх кінцівок. Слабке поглинання пігментом шкіри меланіном знижує ймовірність опіку навіть на темній шкірі. Найкраще на цей тип випромінювання реагують судини діаметром від 0,5 до 3-х мм.

Імпульсне світло - цей тип променів краще впливає на дрібні поверхневі судини.

При лікуванні протягом трьох місяців усунення 75% судин спостерігається у 88% пацієнтів на неодимовому лазері, 29% - на діодному, 33% - на александритовому лазері.

Побічні явища при лазерному лікуванні судин:

  • гіперпігментація;
  • утворення нових судин;
  • болючість;
  • неповне усунення судин.

Гіперпігментація має тимчасовий характер і частота її тим нижча, чим більше довжина хвилі лазера і краще охолодження.

Вибір режиму лазерного впливу визначається тривалістю імпульсу. Зараз розрізняють два методи:

  1. Селективний фототермоліз. Режим, при якому відбувається дуже швидке нагрівання судини до температури вище за 100 °С при мінімальному нагріванні дерми. Застосовуються дуже інтенсивні лазерні імпульси (I = 20 кВт/см²) тривалістю менше, ніж період релаксації судини. Для цього використовують лазер, що випромінює імпульси порядку мілісекунд (0,5-1,5 мс). У крові енергія поглиненого випромінювання перетворюється в тепло, яке не встигає розсіюватися, внаслідок чого накопичується в судині. Через це всередині судини значно підвищуються температура і тиск, що призводить до розриву її стінки і до крововиливу. Клінічно це проявляється у вигляді пурпури або мікрогеморагії.
  2. Селективна коагуляція. Режим обмеженого теплового впливу - температура близько 75 °С - викликає коагуляцію стінки судини. Випромінювання також поглинається кров'ю, але в цьому випадку завдання полягає у вибірковому підвищенні температури стінки судини. Цього можна досягти тільки шляхом передачі тепла, що вимагає достатньо часу. Тому час імпульсу має бути більше, ніж час релаксації судини, але обмеженим, інакше можуть статися значні зміни на великій ділянці навколишньої дерми.

Зазвичай тривалість імпульсу в 3-5 разів більше часу релаксації. Таким чином, для судини діаметром 150 мкм тривалість імпульсу повинна бути близько 70 мс, що в 100 разів перевищує значення, яке використовується при селективному фототермолізі. При приблизно рівній кількості споживаної енергії в цьому випадку потрібна слабша інтенсивність випромінювання (I = 0,2 кВт/см²). Технічно такі параметри отримати набагато простіше, для цього підходить велика кількість лазерів і навіть імпульсні лампи IPL з фільтрами. Саме цей ефект лежить в основі застосування КТР-лазера в дерматології для лікування судинних порушень.

Проблема видалення судин - неуніверсальність лазерів

Практикуючі лікарі стикаються з проблемою черезшкірного видалення судин. А саме - судинні лазери, з довжиною хвилі 532 нм, 577 нм, 585 нм і 590 нм, мають обмежену глибину проникнення променя, що не дозволяє цим типам лазерів видаляти глибоко розташовані і великі мішені, такі як гемангіоми розміром більш як 5 мм і венозні сіточки на ногах. З іншого боку, неодимові лазери (Nd:YAG 1064 нм) і близькі до них по фізиці впливу лазери (діодні 930 нм, 980 нм, 1060 нм) добре видаляють глибоко розташовані і великі мішені (вени, гемангіоми), але малоефективні при видаленні судин дрібного калібру на обличчі. Обумовлено це тим, що хвилі довжиною 930 нм - 1064 нм крім впливу на меланін і гемоглобін також поглинаються водою і при високій щільності енергії втрачають селективність впливу на гемоглобін.

Основна клінічна перевага довгоімпульсних неодимових лазерів 1064 нм полягає в їх глибині проникнення, здатній досягати 5 - 10 мм при правильному охолодженні епідермісу. Невидиме світло з довжиною хвилі 1064 нм поглинається оксигемоглобіном в 100 разів гірше, ніж жовте світло з довжиною хвилі 595 нм, що випромінюється лазерами на барвниках (Baumler W, Ulrich H, Hartl A, et al. Br J Dermatol. 2006; 155 (2): 364-371) Тому при роботі з судинами неодимовим лазером потрібен вищий флюенс, ніж при використанні лазера на барвниках (PDL).

Довжина хвилі 1064 (інфрачервоний діапазон) поглинається оксигемоглобіном приблизно в 10 разів сильніше, ніж водою, яка є найпоширенішим хромофором дерми. Завдяки такій різниці в коефіцієнтах поглинання і принципу селективного фототермолізу, ми можемо успішно застосовувати неодимові лазери в косметології. Однак довжина хвилі Nd:YAG лазера менш селективна, ніж випромінювання інших лазерів, що працюють в коротших діапазонах.

Необхідність підвищення флюенсу і знижена селективність змушують лікаря, котрий використовує неодимовий лазер, підходити до процедури з більшою обережністю, у зв'язку зі збільшеним ризиком небажаних термічних ушкоджень тканини. З цим недоліком неодимового лазера доводиться миритися, тому що його хвилі здатні проникати в тканину глибше за будь-які інші, що абсолютно необхідно при роботі з глибокими судинними ураженнями і глибоко розташованими судинами, недосяжними для коротшого випромінювання.

Судинні ураження нижніх кінцівок, в тому числі павутиноподібні і варикозні, приносять незручності приблизно сорока відсоткам жінок планети. І хоча поверхнева телеангіоектазія (діаметром менш як 1 мм) добре реагує на короткохвильові лазери, більшість судин на ногах або занадто великі, або залягають занадто глибоко, щоб короткохвильові лазери, на зразок KTP (532 нм - титаніл фосфату калію) могли їх коагулювати.

Дослідження, що порівнює ефективність довжини хвилі 532 нм (КТП) і довгоімпульсного лазера з довжиною хвилі 1064 нм (неодим), показали, що неодим перевершив КТП по видаленню судин всіх діаметрів. KTP лазер виявився ефективним при роботі з судинами діаметром менш як 1 мм, але не придатний для роботи з судинами більшого діаметра (Ozden MG, Bahсivan M, Aydin F, et al. J Dermatolog Treat. 2011 року; 22 (3): 162-166).

Більшості синіх судин для коагуляції потрібен вплив більших довжин хвиль, таких як 1064 нм (неодим). Вибір оптимального діаметра плями і тривалості імпульсу залежать від діаметра судини. Багато хто вважає, що діаметр плями випромінювача повинен бути приблизно рівним діаметру судини. Це не так. Чим більше діаметр плями, тим глибше проникнення лазера. Тобто діаметр випромінювача підбирається по глибині залягання судини, а не по її товщині.

Nd: YAG прогріває судину більш рівномірно, ніж коротка хвиля KTP лазера. Рівномірний прогрів дозволяє ефективніше склеювати судину. Однак за рахунок слабшого поглинання гемоглобіном, для досягнення ефекту Nd: YAG лазеру потрібен набагато вищий флюенс (щільність потоку), ніж при використанні KTP (Ross EV, Domankevitz Y. Lasers Surg Med. 2005; 36 (2): 105-116 ).

Тривалість імпульсу зазвичай вибирається від 10 до 100 мілісекунд. Коротша тривалість (менш як 20 мс), сильніше провокує пурпуру і частіше призводить до післязапальних змін пігментації (Baumler W, Ulrich H, Hartl A, et al. Br J Dermatol. 2006; 155 (2): 364-371). Коротша тривалість імпульсу (менша за 40 мс) часто потрібна для коагуляції дрібних судин, тоді як велика тривалість імпульсу використовується для товстіших судин. Велика тривалість імпульсу безпечніша для темніших фототипів, тому що збільшення тривалості імпульсу знижує ризик пошкодження епідермісу.

Збільшення діаметра плями випромінювача збільшує глибину проникнення лазера, тому буває корисним при роботі з глибше розташованими судинами. Однак, збільшення діаметра плями збільшує й болючість процедури. Охолодження епідермісу грає критично важливу роль при роботі неодимовим лазером по судинах на ногах, через те що для досягнення точки коагуляції потрібен високий флюенс (щільність потоку, яка вимірюється в J/ см²). Робочий діапазон флюенсу при видаленні судин на ногах - від 120 до 300 Дж/см², і залежить від діаметра плями випромінювача.

Ключові висновки:

  1. Інфрачервоне світло з довжиною хвилі 1064 нм поглинається гемоглобіном в 10 разів сильніше, ніж водою.
  2. Неодим прогріває судини рівномірніше, ніж коротша хвиля КТП лазера – 532 нм
  3. Чим менше діаметр судини, тим коротша тривалість імпульсу (від 10 мс до 100 мс)
  4. Велика тривалість імпульсу безпечніша для темної шкіри
  5. Чим глибше знаходиться судина, тим більший необхідний діаметр випромінювача (від 1.5 мм до 7 мм)
  6. При роботі стандартними для ніг діаметрами випромінювачів, флюенс може варіюватися від 120 до 300 J/ см².

 
Залишити відгук  ↓
 
Відгуків ще не було.
 
 

Інші статті

  • Сортування за: